Podmioty lecznicze zarówno publiczne, jak i niepubliczne mają ustawowy obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów.

Dokumentacja medyczna jest niezwykle istotna. Jej prawidłowe prowadzenie pośrednio realizuje też obowiązek ochrony życia i zdrowia pacjentów. Dokumentacja medyczna jest odwzorowaniem czynności podjętych przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, przekazanych zaleceń oraz decyzji o dalszych etapach leczenia.

Podstawowymi aktami normatywnymi regulującymi kwestie związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej są: ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz, wydane na podstawie przepisów tej ustawy, rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Właściwe prowadzenie dokumentacji medycznej może zwolnić podmiot udzielający świadczeń z negatywnych konsekwencji oraz pozwola na:

– zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów

– zmniejszenie roszczeń ze strony pacjentów

– minimalizację strat podmiotów leczniczych

– obronę podmiotu leczniczego w procesach, gdzie dokumentacja medyczna ma olbrzymie znaczenie

– dowodowe rozliczenie procedur medycznych przez płatnika

– prześledzenie proces diagnostyczny i leczniczy pacjentów

Nasza pomoc obejmuje:

– audyt dokumentacji medycznej na zgodność z obowiązującymi przepisami prawa

– przygotowanie projektu dokumentacji medycznej (indywidualnej i zbiorczej) w przypadku wystąpienia niezgodności z obowiązującymi przepisami

– opracowanie standardów określających zawartość dokumentacji medycznej

– opracowanie standardów zapewniających bieżące kompletowanie dokumentacji medycznej

– opracowanie mechanizmów zapewniających sprawdzanie kompletności dokumentacji medycznej

– uporządkowanie oświadczeń, upoważnień i formularzy zgody pacjenta (przyjęcie, leczenie, procedury medyczne wymagające dodatkowej zgody)

– ujednolicenie zasad informowania o stanie zdrowia pacjenta

– uporządkowanie aspektu udostępniania i archiwizacji dokumentacji medycznej