Dokumentacja medyczna jest niezwykle istotna. Jej prawidłowe prowadzenie pośrednio realizuje też obowiązek ochrony życia i zdrowia pacjentów. Dokumentacja medyczna jest odwzorowaniem czynności podjętych przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, przekazanych zaleceń oraz decyzji o dalszych etapach leczenia.
Podstawowymi aktami normatywnymi regulującymi kwestie związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej są: ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz, wydane na podstawie przepisów tej ustawy, rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
Właściwe prowadzenie dokumentacji medycznej może zwolnić podmiot udzielający świadczeń z negatywnych konsekwencji oraz pozwola na:
– zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów
– zmniejszenie roszczeń ze strony pacjentów
– minimalizację strat podmiotów leczniczych
– obronę podmiotu leczniczego w procesach, gdzie dokumentacja medyczna ma olbrzymie znaczenie
– dowodowe rozliczenie procedur medycznych przez płatnika
– prześledzenie proces diagnostyczny i leczniczy pacjentów
Nasza pomoc obejmuje:
– audyt dokumentacji medycznej na zgodność z obowiązującymi przepisami prawa
– przygotowanie projektu dokumentacji medycznej (indywidualnej i zbiorczej) w przypadku wystąpienia niezgodności z obowiązującymi przepisami
– opracowanie standardów określających zawartość dokumentacji medycznej
– opracowanie standardów zapewniających bieżące kompletowanie dokumentacji medycznej
– opracowanie mechanizmów zapewniających sprawdzanie kompletności dokumentacji medycznej
– uporządkowanie oświadczeń, upoważnień i formularzy zgody pacjenta (przyjęcie, leczenie, procedury medyczne wymagające dodatkowej zgody)
– ujednolicenie zasad informowania o stanie zdrowia pacjenta
– uporządkowanie aspektu udostępniania i archiwizacji dokumentacji medycznej